为进一步提升护理文书书写质量，强化法律风险防范意识，近日，我院护理部组织开展了“护理文书书写规范及法律风险防范”专题培训，各科室护士长及护理骨干约百余人参加。
本次培训中，护理部主任刘良艳针对近期护理文书检查中存在的“记录不完整、术语不规范、签字遗漏”等共性问题，结合《山东省病历书写与管理基本规范（2020版）》，通过案例分析、规范解读、模板演示等形式，重点讲解了护理记录单、风险评估单、体温单、医嘱单等文书的标准化书写规范，并强调“客观、真实、准确、及时”的书写原则。
随后，刘良艳主任从实际案例出发，讲述了护理文书书写常见的法律风险类型、书写以及管理过程中应当注意的法律问题，并结合实际案例进行了重点培训。本次培训通过存在的问题，书写规范及实际案例的展示，更好地增强了护理人员的法律意识。培训中指出，文书瑕疵可能引发的“纠纷举证风险”，如记录涂改、时间矛盾、病情描述模糊等问题。参训人员深刻认识到，规范书写文书不仅是护理质量的体现，更是保护医患双方权益的重要法律依据。
参训人员纷纷表示，此次培训“干货满满”，后续将严格对标规范，落实相关护理文书病历书写，认真贯彻“谁执行、谁记录、谁负责”的要求。护理部将持续开展文书质控检查，并将结果纳入绩效考核，确保培训实效落地。
规范书写，细节铸就安全。在今后的工作中，全院将坚决远离法律的红线，以严谨态度守护每一份病历的“法律生命线”。
供稿：护理部
